[BHXH] 14 vướng mắc nổi bật về chế độ Ốm đau – Thai sản tại Việt Nam (Phần 1) | Công ty Dịch vụ Kế toán và Kiểm toán Nhật bản.(AGS-VINA)

PHẦN A: CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU

1. Điều kiện và hồ sơ hưởng chế độ ốm đau như thế nào?

Trả lời:

Theo quy định tại Mục 1 Chương II của Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH và Điều 4 của Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019 thì điều kiện, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày như sau:
Điều kiện hưởng chế độ ốm đau:

Người lao động (sau đây gọi tắt là “NLĐ”) tham gia BHXH bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
Bệnh được xác nhận nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày (Xem chi tiết tại: 332 bệnh cần điều trị dài ngày)

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm kiểm tra và nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi doanh nghiệp đặt trụ sở chính. Hồ sơ gồm có:

Bản sao giấy ra viện của người lao động đối với trường hợp điều trị nội trú; hoặc, bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với trường hợp điều trị ngoại trú.
Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.
Trường hợp người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ nêu trên được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu 01B-HSB ban hành kèm theo Quyết định số 166/QĐ-BHXH).

Thời hạn giải quyết:

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, BHXH sẽ giải quyết và tổ chức chi trả cho người lao động.

2. NLĐ bị bệnh dài ngày doanh nghiệp thực hiện báo bảo hiểm như thế nào?

Trả lời:

Căn cứ Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019, khi doanh nghiệp lập hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau theo PGNHS 201, trường hợp nghỉ ốm dài ngày, cơ quan BHXH sẽ cấp thẻ thuộc đối tượng tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng có thời hạn tối đa 06 tháng. Sau thời hạn 06 tháng mà NLĐ tiếp tục được cơ quan BHXH duyệt ốm đau do mắc bệnh dài ngày thì cơ quan BHXH sẽ cấp thẻ tương ứng với thời gian được duyệt ốm đau.
Trường hợp doanh nghiệp không nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau (PGNHS 201) kịp thời, ảnh hưởng đến quyền lợi khám chữa bệnh của NLĐ thì doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm.
(Theo Hội nghị đối thoại doanh nghiệp – chính quyền TP. HCM ngày 30/5/2019)

3. NLD bắt đầu trở lại làm việc nhưng cảm thấy sức khỏe chưa có phục hồi thì có được nghỉ nữa không?

Trả lời:

Về thời gian được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe:

Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 ngày đến 10 ngày trong một năm. Cụ thể như sau:

Tối đa 10 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày (Xem chi tiết tại: 332 bệnh cần điều trị dài ngày);
Tối đa 07 ngày đối với người lao động sức khỏe chưa phục hồi sau thời gian ốm đau do phải phẫu thuật;
Bằng 05 ngày đối với các trường hợp khác.

Thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần. Trường hợp có thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ đó được tính cho năm trước.
Bên cạnh đó, Điều 7 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH được bổ sung bởi khoản 4 Điều 1 Thông tư 06/2021/TT-BLĐTBXH quy định, thời gian được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tối đa trong một năm được thực hiện theo quy định tại khoản 2 Điều 29 của Luật Bảo hiểm xã hội. Việc xác định thời gian tối đa được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong một năm được căn cứ theo lần nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau cuối cùng trước khi nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (ốm đau thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày hoặc ốm đau do phải phẫu thuật hoặc ốm đau khác).

Về mức hưởng:

Mức hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau một ngày bằng 30% mức lương cơ sở.

PHẦN B: CHẾ ĐỘ THAI SẢN

4. Lao động nữ có con dưới 01 tuổi thì được hưởng những quyền lợi nào?

Nhằm giúp lao động nữ có thời gian và điều kiện sức khỏe để chăm sóc con nhỏ, nhà nước đã có những chế độ đặc biệt cho người nuôi con nhỏ dưới 12 tháng tuổi cụ thể như sau:

Không phải làm việc ban đêm, làm thêm giờ, đi công tác xa;
Không bị sa thải hoặc chấm dứt hợp đồng lao động;
Không bị xử lý kỷ luật lao động;
Được nghỉ 60 phút mỗi ngày;
Được bảo đảm việc làm sau khi nghỉ thai sản;
Chuyển công việc nhẹ nhàng hơn
Được hưởng chế độ ốm đau khi con ốm;
Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản.

5. Đang mang thai nghỉ việc có được hưởng chế độ thai sản không?

Theo quy định hiện nay, doanh nghiệp không được sa thải hoặc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động đối với lao động nữ mang thai, nghỉ thai sản, …. Vậy nếu trường hợp lao động nữ mang thai muốn chấm dứt hợp đồng thì được không? Và liệu họ có còn được hưởng chế độ thai sản như các lao động nữ khác?

a. Về việc chấm dứt hợp đồng lao động trong thời gian mang thai:

Theo quy định tại Khoản 3, điều 137 Bộ luật lao động 2019 quy định:

Người sử dụng lao động không được sa thải hoặc đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động đối với người lao động vì lý do kết hôn, mang thai, nghỉ thai sản, nuôi con dưới 12 tháng tuổi, trừ trường hợp người sử dụng lao động là cá nhân chết, bị Tòa án tuyên bố mất năng lực hành vi dân sự, mất tích hoặc đã chết hoặc người sử dụng lao động không phải là cá nhân chấm dứt hoạt động hoặc bị cơ quan chuyên môn về đăng ký kinh doanh thuộc Ủy ban nhân dân cấp tỉnh ra thông báo không có người đại diện theo pháp luật, người được ủy quyền thực hiện quyền và nghĩa vụ của người đại diện theo pháp luật.
Trường hợp hợp đồng lao động hết hạn trong thời gian lao động nữ mang thai hoặc nuôi con dưới 12 tháng tuổi thì được ưu tiên giao kết hợp đồng lao động mới.

Căn cứ quy định trên, doanh nghiệp không được sa thải hoặc đơn phương chấm dứt hợp đồng đối với người lao động nữ đang mang thai

Tuy nhiên, lao động nữ mang thai có thể chủ động chấm dứt hợp đồng lao động khi thuộc một trong các trường hợp được chấm dứt hợp đồng lao động được quy định tại Điều 34 Bộ luật lao động 2019 sau:

Hết hạn hợp đồng lao động, trừ trường hợp quy định tại khoản 4 Điều 177 của Bộ luật lao động 2019.
Đã hoàn thành công việc theo hợp đồng lao động.
Hai bên thoả thuận chấm dứt hợp đồng lao động.
Người lao động đơn phương chấm dứt hợp đồng lao động theo quy định tại Điều 35 của Bộ luật lao động 2019.

Như vậy, việc chấm dứt hợp đồng lao động khi thuộc một trong các trường hợp trên là hoàn toàn phù hợp với quy định pháp luật.

b. Về việc có được hưởng chế độ thai sản hay không?

Tại Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ thai sản :

Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

Lao động nữ mang thai;
Lao động nữ sinh con;
Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;
Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;
Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;
Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.

Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều này đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.
Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều này mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật này.

Dựa trên quy định nêu trên, nếu lao động nữ chấm dứt hợp đồng lao động trong thời gian mang thai, lao động nữ vẫn được hưởng chế độ thai sản khi sinh con nếu đáp ứng đủ điều kiện đóng bảo hiểm xã hội 6 tháng trong khoảng thời gian 12 tháng trước sinh con.

Thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được xác định như sau:

Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi trước ngày 15 của tháng, thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi không tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
Trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi từ ngày 15 trở đi của tháng và tháng đó có đóng bảo hiểm xã hội, thì tháng sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi được tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. Trường hợp tháng đó không đóng bảo hiểm xã hội thì thực hiện theo trường hợp sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi trước ngày 15 của tháng nêu trên.

Ví dụ 1: Chị A sinh con ngày 18/01/2017 và tháng 01/2017 có đóng bảo hiểm xã hội, thời gian 12 tháng trước khi sinh con được tính từ tháng 02/2016 đến tháng 01/2017, nếu trong thời gian này chị A đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 6 tháng trở lên hoặc từ đủ 3 tháng trở lên trong trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì chị A được hưởng chế độ thai sản theo quy định.

Ví dụ 2: Tháng 8/2017, chị B chấm dứt hợp đồng lao động và sinh con ngày 14/12/2017, thời gian 12 tháng trước khi sinh con được tính từ tháng 12/2016 đến tháng 11/2017, nếu trong thời gian này chị B đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 6 tháng trở lên hoặc từ đủ 3 tháng trở lên trong trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì chị B được hưởng chế độ thai sản theo quy định.

Căn cứ pháp lý:

Bộ luật lao động 2019.
Luật bảo hiểm xã hội 2014.
Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH.

6. Doanh nghiệp sử dụng lao động nữ mang thai cần chú ý điều gì?

Khi doanh nghiệp sử dụng lao động là lao động nữ mang thai, ngoài việc thực hiện đúng những nội dung quy định giữa người lao động và người sử dụng lao động, doanh nghiệp còn phải đảm bảo thực hiện đúng những nội dung liên quan đến sử dụng lao động nữ trong giai đoạn thai sản như:

Lao động nữ mang thai được tạm hoãn, đơn phương chấm dứt Hợp đồng lao động theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền;
Doanh nghiệp không được đơn phương chấm dứt hợp đồng với lao động nữ khi mang thai;
Lao động nữ mang thai được chuyển làm công việc nhẹ hơn hay giảm bớt giờ làm việc;
Lao động nữ mang thai không phải làm thêm giờ, đi công tác xa;
Lao động nữ mang thai không bị xử lý kỷ luật lao động;
Đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ thai sản;
Giải quyết chế độ thai sản theo quy định pháp luật;
Lao động nữ được hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản.

7. Lao động nữ mang thai ngoài tử cung sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm như thế nào?

“Thai ngoài tử cung” là bệnh lý thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT. Do đó, trong khoảng thời gian điều trị bệnh theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền, tùy từng trường hợp người lao động nữ có thể được hưởng một trong hai chế độ của Bảo hiểm Xã hội là: chế độ ốm đau do điều trị bệnh dài ngày hoặc chế độ thai sản do phá thai bệnh lý.