BHYT 5 năm liên tục: Điều kiện hưởng từ 01/07/2025

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào từ ngày 01/7/2025?

1. Từ ngày 01/07/2025, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào?

Tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:
Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
…
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;
…

Theo đó, từ ngày 01/7/2025, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục thì người tham gia bảo hiểm y tế phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;
- Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Dẫn chiếu đến khoản 9 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định, mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế
Theo quy định hiện hành, tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
…
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
...

Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

2. Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 01/07/2025?

Theo đó, tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, gồm:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

3. Các nhóm đối tượng tham gia BHYT từ 01/07/2025

Cụ thể Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã sửa đổi Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

(1) Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng (hiện hành là nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng); 
(2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng (hiện hành là tổ chức bảo hiểm xã hội đóng);
(3) Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;
(4) Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;
(5) Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế (hiện hành là nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình);
(6) Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (1), (2), (3), (4), (5).
(7) Chính phủ quy định đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (1), (2), (3), (4), (5) và (6) bao gồm:
* Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được pháp luật quy định trước ngày 01/01/2025;
** Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (*) sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.

Công ty AGS cảm ơn bạn đã dành thời gian đọc bài viết của chúng tôi. Hi vọng bài viết có thể cung cấp cho bạn sẽ có những thông tin bổ ích trong cuộc sống và công việc, và mở ra cho các bạn thêm những góc nhìn mới hơn về các vấn đề trong ngành nghề cũng như là các giá trị văn hóa của hai dân tộc Việt Nam - Nhật Bản. Hãy tiếp tục theo dõi chúng tôi đễ có thêm những thông tin bổ ích khác và cơ hội việc làm cực hấp dẫn tại Công ty AGS nữa nhé. 

Thông tin khác

Thông tin tuyển dụng và hướng dẫn

https://thuvienphapluat.vn/chinh-sach-phap-luat-moi/vn/ho-tro-phap-luat/tu-van-phap-luat/40913/bhyt-05-nam-lien-tuc-la-gi-quyen-loi-bhyt-05-nam-lien-tuc